мед.Болезнь Бёхчета — системное хроническое заболевание неизвестной этиологии с рецидивирующим течением, проявляющееся характерной триадой: рецидивирующий афтозный стоматит, язвенные изменения слизистой оболочки и кожи половых органов, поражение глаз в виде увеита или иридоциклита. Дополнительно возможно поражение других органов — часто возникают артрит, тромбофлебит, колит, неврологическая симптоматика.
Частота
Заболевание распространено в Японии и странах Средиземноморья (в т.ч. в Турции). Распространённость в США — 1:100 000, в России — 3:100 000, в Японии — 670:100 000. Преобладающий возраст — 30-40 лет. Преобладающий пол — мужской (2:1). Генетические аспекты. Описано несколько случаев заболевания семейного характера. Заболевание зарегистрировано в Каталоге МакКьюсика наследуемых болезней (109650).
Факторы риска
• Употребление в больших количествах грецких орехов
• Принадлежность к коренным этническим группам Средиземноморья, Японии, Ближнего Востока.
Патогенез
Иммунный компонент: обнаружены циркулирующие AT к клеткам слизистых оболочек, феномен лимфоцитотоксичности к клеткам слизистой оболочки полости рта.
Патоморфология
• Мононуклеарная периваскулярная инфильтрация
• Набухание эндотелиальных клеток
• Частичная облитерация просвета сосудов
• Мононуклеарная инфильтрация синовиальной оболочки
• Нейтрофильный дерматит, укладывающийся в картину синдрома Свита
• Возможно отсутствие морфологических изменений.
Клиническая картина
• Слизистая оболочка ротовой полости: афтозный стоматит (99%). Язвы неглубокие, болезненные, существуют от нескольких дней до нескольких недель, заживают без рубца.
• Половые органы
• мужчины — болезненные язвы на коже полового члена и мошонки
• женщины — язвы на слизистой оболочке вульвы и влагалища, часто болезненные.
• Поражения глаз: ирит, иридоциклит, хориоретинит, гипопион, кровоизлияния в сетчатку, отёк диска, атрофия зрительного нерва.
• Кожные проявления — папуло-везикулёзная сыпь, изменения по типу узловатой эритемы, васкулиты, пиодермия.Возможно гнёздное выпадение волос. Весьма специфично образование гнойной пустулы в месте инъекции любого лекарственного препарата.
• Поражение суставов
• Утренняя скованность возникает у 30% пациентов
• Симметричный полиартрит крупных суставов нижних конечностей без явлений деструкции.
• Тромбофлебиты: поверхностные вены, реже — лёгочные вены, вены головного мозга.
• Неврологические симптомы: поражение черепных нервов, менингоэнцефалит. В СМЖ — лимфоцитоз, нормальное содержание у-глобулинов.
• Поражение ЖКТ: афтозно-язвенные изменения слизистой оболочки пищеварительного тракта, часто клинически неотличимые от таковых при неспецифическом язвенном колите или болезни Крона.
• Поражение лёгких: тромбоз или ТЭЛА, реже — лёгочные инфильтраты, плеврит.
• Редко возникают миопатия или миозит, гангрена, эпидидимит, гломерулонефрит, шизоаффективные расстройства. Сопутствующая патология
• Амилоидоз
• Синдром Свита. Беременность. Тромбозы возникают чаще; не исключена передача заболевания ребёнку.
Лабораторные исследования
• Увеличение СОЭ (не всегда)
• Обнаружение иммунных комплексов, криоглобулинов в сыворотке
• Гипер-гаммаглобулинемия
• Уровень комплемента нормальный или повышен
• AT к клеткам слизистых оболочек
• РФ отсутствует
• Антинук-леарный фактор отсутствует
• AT к цитоплазматическому Аг нейтрофилов
• Демиелинизирующие AT при поражении нервной системы
• Антикардиолипиновые AT
• Степень снижения уровня антитромбина III в плазме крови коррелирует с активностью процесса
• Увеличение фибринолитической активности плазмы возникает при обострении заболевания
• В синовиальной жидкости 5 000-20 000 лейкоцитов в 1 мкл, преобладают нейтрофилы. Артериография с целью обнаружения аневризм или тромбоза.
Дифференциальный диагноз
• Синдром Райтера
• Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона и неспецифический язвенный колит)
• Сифилис
• Узловатая эритема
• Афтозный стоматит
• Инфицирование ВПГ
• Синдром Стйвенса-Джонсона
• Системные васкулиты
• Тромбофлебит
• Менингит Молларё.
Международные диагностические критерии (1990 г.)
• Обязательный критерий — рецидивирующие изъязвления полости рта, по крайней мере 3 раза в течение 12 мес.
• Дополнительно необходимо наличие 2 критериев из следующих:
• Рецидивирующее изъязвление половых органов
• Поражение глаз (передний увеит, задний увеит, помутнение стекловидного тела)
• Поражение кожи (напоминающее узловатую эритему или псевдофолликулит; угреподобные узелки у больного в постпубертатном периоде, не получающего глюкокортикоиды)
• Положительный тест патергии: эритематоз-ная папула диаметром более 2 мм через 48 ч после укола стерильной иглой под кожу на глубину 5 мм (оценку проводят через 48 ч).
• Примечание: критерии допустимо применять только при отсутствии другой патологии, способной обусловить их наличие.
Лечение:
Лекарственная терапия
• При преимущественно кожно-слизистых проявлениях
• Лева-мизол 100-150 мг внутрь 2 р/нед. При отсутствии эффекта в течение 3-5 мес препарат следует отменить и перейти на им-муносупрессивную терапию
• НПВС
• Р-ры перекиси водорода, метиленовой сини, мази с глюкокортикоидами — местно.
• При системных реакциях (повышение температуры тела, поражение глаз, ЦНС)
• Преднизолон по 1 мг/кг/сут или пульс-терапия метилпреднизолоном по 1 г в/в ежедневно в течение 3 дней. При заднем увейте в случае отсутствия улучшения после гормонотерапии — циклоспорин по 5 мг/кг/сут с постепенным повышением дозы до 10 мг/кг/сут до развития лечебного эффекта (терапевтические концентрации циклоспорина в плазме крови — 50-200 нг/мл)
• Цитостатические средства (прежде всего при менингоэнцефалите или поражении глаз)
• Хлорамбуцил (хлорбутин) по 0,1-0,2 мг/кг длительно (до 2 лет)
• Азатиоприн по 2-3 мг/кг/сут
• Цикло-фосфамид (циклофосфан) по 50-100мг/сут в утренние часы. Следует предупредить пациента о необходимости в течение дня выпивать не менее 8-10 стаканов воды и при появлении гематурии обращаться врачу
• Циклоспорин по 2,5-5,0 мг/кг/сут (в тяжёлых, резидентных к терапии случаях).
• При тромбофлебитах — аспирин (ацетилсалициловая кислота) 320 мг/сут.
Меры предосторожности
• При лечении глюкокортикоидами следует систематически определять содержание глюкозы в крови, показатели АД, состояние слизистых оболочек органов ЖКТ
• На фоне применения цитостатиков следует периодически проводить общие анализы крови, мочи, функциональные пробы печени
• Инъекции следует делать лишь в случае крайней необходимости ввиду опасности возникновения пустулёзных реакций
• При приёме левамизола необходимо каждые 3 нед проводить анализы крови.
Осложнения
• Слепота
• Центральные и периферические парезы и параличи
• Тромбоэмболия лёгочных артерий, полых вен и других сосудов
• Сосудистые аневризмы
• Амилоидоз. Течение и прогноз. Продолжительность жизни пациентов с поражением нервной системы меньше, чем в общей популяции. Остальные проявления (кроме сосудистых катастроф и развития осложнений) на продолжительность жизни не влияют.
Синонимы
• Синдром Бёхчета
• Турена большой афтоз См. также Амилоидоз
МКБ
МЗ&.2 Болезнь Бёхчета
Примечания. MAGlC-синдром — вариант синдрома Бёхчета (от Mouth And Genital Ulcers and Interstitial Chondritis, язвы генитальные и ротовой полости, интерстициальный хондрит).